5大要点,读懂儿童支气管哮喘诊断!
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儿童哮喘诊断(基层版)
儿童支气管哮喘(简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性呼吸道炎症性疾病,我国城市0~14 岁儿童哮喘的累计患病率从1990年的1.09%上升到 2010年的3.02%,约增加了1.8倍。其中,上海地区的患病率最高(7.57%),已接近发达国家水平,有20万~30万哮喘患儿。哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制,其规范化控制治疗需要持续较长时间,有些患儿可能需要数年之久。
随着我国二胎政策的全面开放,目前二三级儿科门诊人满为患,哮喘的防治仅依靠三级医院及专科医院的力量是非常有限的。实践证明只要把握好急慢分治和转诊指征,基层医疗卫生机构应是哮喘防治的最佳平台。近日,殷勇、卢燕鸣、乔荆等作者发表在2020年2月《中国全科医学》杂志中《基层儿童支气管哮喘临床诊治策略——上海市浦东新区/奉贤区专家建议 》一文(附同行评议),总结完善了儿童哮喘诊治方面的一些经验、常见问题等。在此,笔者对诊断方面的问题进行了部分归纳,便于基层医务工作者阅读。
一、儿童哮喘的诊断(基层版)
儿童支气管哮喘的诊断主要依靠典型的临床症状,包括反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷,其中又以反复多次的喘息作为疾病的主要特征,并不是完全依靠肺功能检查和过敏原检查。特别是针对6岁以下难以配合肺功能检查来获取“可变气流受限”的客观诊断依据的患儿来说,更加依赖于病史及临床症状。
1、诊断的关键线索是喘息发作的频次和严重程度,以及支气管扩张剂(雾化或口服)或抗哮喘药物的治疗有效性;过去1年中喘息≥ 3次(频率),或在过去的2~3年中平均每年喘息≥ 2次,其中至少有1次因为喘息发作需要急诊/吸氧/全身使用糖皮质激素/住院(严重程度),可作为哮喘诊断的重要参考依据。
当出现喘息和哮鸣音,接受雾化/口服支气管扩张剂治疗后,喘息和哮鸣音能得到改善,说明气道存在可逆的气流受限,能较好地反映哮喘急性发作时的病理生理变化以及哮喘的本质特征。
2、哮喘急性发作时应有典型的哮鸣音体征,由不同医院、不同医师记录到相同的体征时价值最大。由于家长对喘息认知模糊,有时无法提供准确信息,单凭家长的描述,可能会造成误诊或漏诊,一定需要结合专业医师的评估。
所以基层医生在接诊患儿时务必认真翻阅患者的就诊记录,详细了解患者的发病过程、发病特点,重点关注患儿在以往就诊时是否伴随有肺部的哮鸣音,切不可轻信家长的单方描述。通常情况下当发现病史中记载肺部哮鸣音且与上次发作相差1周以上,视为喘息发作一次。
3、对于超过4周以上的持续性咳嗽,常在夜间和/或清晨发作或加重,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效,虽不伴有喘息,也需要考虑为哮喘症状之一。尤其是喘息症状只出现1~2次,尚无法判定哮喘时,特征性的持续性咳嗽也是哮喘诊断依据的一个重要补充。
但如果从未出现过喘息,只有孤立性的持续性咳嗽,也应考虑咳嗽变异性哮喘的可能,需要结合其他的相关信息或检查进一步明确,或转诊至上级医院进行再次评估。同时需排除其他疾病引起的慢性咳嗽(感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、心因性咳嗽等)。
4、询问病史时也应关注患儿是否存在特应性皮炎和/或过敏性鼻炎,以及一级亲属是否存在过敏性疾病,这些哮喘的高危因素更有助于疾病的诊断。个人及家族的过敏史或变应原检测阳性依然对哮喘的诊断极具价值。
5、基层医生请记住儿童哮喘是一个排他性的诊断,需要与其他喘息性疾病相鉴别,尤其对于1岁之内的婴儿诊断哮喘时,需要十分慎重。当通过现有的信息无法做出准确判断时,需通过试验性治疗2~3个月,根据治疗后以及停药后反应,进行整体评价。如果“治疗有效,停药复发”,也支持哮喘的诊断。
二、关于哮喘的早期诊断策略
■ 6岁及以上儿童的哮喘诊断
典型的临床症状是诊断哮喘的首要线索,这些症状包括暴露于各种刺激所诱发的反复发作的咳嗽、喘息、气促或胸闷,刺激包括呼吸道感染、刺激物(寒冷、烟草烟雾)、变应原(螨虫、花粉、宠物皮毛)、运动,尤其在夜间或凌晨出现症状,同时肺部听诊可闻及哮鸣音。
个人的特应性病史(如变应性鼻炎、湿疹或吸入/食入变应原过敏)、变异性疾病或哮喘家族史、严重过敏史有助于哮喘的确诊。考虑到哮喘症状的非特异性,并且可能在许多情况下导致喘息的发生,因此鉴别诊断尤为重要,包括引起儿童喘息的常见疾病以及罕见严重的儿童疾病。
■ 6 岁以下儿童的哮喘诊断
6岁以下的学龄前儿童反复咳喘可能是哮喘急性发作的表现,也可由反复呼吸道病毒感染或气道发育异常所引起。通常该年龄段儿童难以配合肺功能检查来获取“可变气流受限”的客观诊断依据,导致临床工作中较难对引起喘息的原因进行正确鉴别。临床上主要依据喘息症状、发作频率、严重程度以及是否存在哮喘发生的高危因素,来评估患儿是否需要启动长期的抗哮喘药物规范治疗。
结合目前的国内外儿童哮喘诊治指南,对于反复咳喘的患儿如果符合以下一种情况,即建议进行吸入糖皮质激素(ICS)的试验性治疗:
(1)与时间或季节相关的典型临床症状,如咳嗽、喘息或呼吸困难;
(2)过去1年中喘息≥3次,或在过去的2~3年中平均每年喘息≥2次,其中至少有1次因为喘息发作需要急诊/吸氧/全身使用糖皮质激素/住院。
试验性治疗期间应定期(2~3个月)进行评估,如果治疗期间症状显著改善,治疗结束后症状又恶化,则支持哮喘诊断;如抗哮喘治疗无效则需重新审定哮喘诊断。鉴于年幼儿童哮喘的多变性,可重复进行试验性治疗。
相对于《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》而言,“基层儿童支气管哮喘临床诊治策略”在诊断方面叙述得更加通俗易懂,更加贴近基层临床,便于基层医务人员掌握实施。但总体而言两者的诊断依据、要点并无太大不同。前文已经提到儿童哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病之一,发病率逐年提高,儿童哮喘的防治单靠三级医院或专科医院既不现实也无必要,积极探索基层医院(社区卫生服务中心)在儿童哮喘防治中的角色不仅有利于减轻大医院医疗资源的负担,更有利于儿童哮喘的控制。
附:2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南中的诊断标准
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查,证实存在可变的呼气气流受限,并排除可引起相关症状的其他疾病。
1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:
(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸入速效β?受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400μg)后15min第一秒用力呼气量(EV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4~8周,FEV1增加≥12%;
(2)支气管激发试验阳性;
(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。
符合第1~4条或第4、5条者,可诊断为哮喘。
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