为什么这孩子的肺炎老是治不好?
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警惕误诊!
患儿,女性,2岁1月,因“咳嗽4月,反复气促1月,加重1周”入院。
患儿于4月前开始出现咳嗽,剧烈运动时咳嗽加重或诱发,伴痰鸣,无发热,无呛咳,曾多次到当地医院就诊,均诊断“支气管肺炎”,予急诊输液或住院治疗,咳嗽有所减轻,但反复;曾行胸部CT示支气管肺炎,并排除异物。
近1月来偶有气促,多于咳嗽加重期或剧烈活动时出现,晨起加重,夜间减轻,无伴面色苍白或发绀。
近4月来服用过“中药”、“西药(包括抗生素及不规则全身用糖皮质激素)”,治疗后咳嗽、气促均能减轻,但仍反复。
1周前患儿咳嗽加重,伴痰响,无气促,来诊,予收住院治疗。
▎既往史:有湿疹病史。
▎家族史:父亲有过敏性鼻炎病史。
▎入院查体:
T 36.7℃,R 36次/分,P 119次/分,SPO2 98%,体重 10kg。阳性体征:呼吸尚平顺,吸凹征(+/-),双肺呼吸音粗,左右对称,可闻及细湿性啰音。
▎辅助检查:
血常规:WBC 7.8×109/L,NEUT% 52.2%,LY% 33.7%,HGB 135g/L,PLT 254×109/L;CRP 2.5mg/L;血沉正常。
胸片:支气管肺炎。
过敏原检测:鸡蛋白(1级),腰果(2级),羊肉(2级)。
潮气肺功能提示(详见下图):中-重度阻塞性通气功能障碍。
对此,大家考虑诊断什么?
咳嗽痰鸣、双肺细湿性啰音且胸片支气管肺炎,这不就是支气管肺炎的诊断标准么?
诊断支气管肺炎,大家是否会提出质疑?
没错!这不是支气管肺炎,而是一个肺炎型哮喘!
主要考虑如下:
第一,患儿频繁发作性气促、喘息。
第二,运动诱发的咳嗽。
第三,抗哮喘治疗有效,主要体现在全身用糖皮质激素时症状好转,停药后又复发。
对此,入院后予行哮喘规范化治疗一周后,患儿病情好转出院,出院后规范化治疗并定期随访。
住院及出院后复查潮气肺通气功能,可见达峰时间比及达峰容积比都逐步改善。
那么,什么是肺炎型哮喘呢?
这是一种非典型哮喘,其病理生理为慢性气道炎症与气道高反应性为特征的异质性疾病。但与典型哮喘不同的是,其气道内黏液腺增生及腺体分泌亢进尤为突出,而且临床肺部听诊常无哮鸣音,所以,很多小朋友常常被误诊为支气管肺炎。
有报道,有个别病例误诊时间最长达半年,期间使用过长时间的抗生素,并且常不规则的全身静脉用糖皮质激素。
如何与支气管肺炎进行鉴别呢?
我们来总结一下要点:如果在临床工作中,对于一些长时间昼夜咳嗽、肺部湿啰音体征变化大,而中毒症状不明显,长期抗生素治疗无效(2-4周以上)的患儿应考虑本病,减少误诊,并避免抗生素的滥用。
最后,感谢蔡晓莹医师提供该临床病例。
参考文献:
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4.俞善昌.重提“肺炎型哮喘”的诊断[J].中国实用儿科杂志,2007,22(4);252-253
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