产后出血？该如何输血？如何补液？

产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500 mL，剖宫产时超过 1000 mL，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。

产后急性失血与外科失血不同之处在于：妊娠期女性血容量增加 30%～50%。

所以，当产妇出现容量不足的初期临床表现时，产妇出血量可能远大于其循环系统的欠缺容量，其凝血功能可能已近失代偿。

产后出血的病因包括宫缩乏力、胎盘残留、产道损伤以及全身性疾患引起凝血功能障碍等。通常因为子宫内腔创面大、孕期子宫血流丰富而表现为出血速度迅猛。

如果患者未能得到及时有效的输液输血治疗，循环系统的功能将很快失代偿，甚至死亡；

另一方面，不合理的输液输血治疗，患者也会发生相似的不良后果。

严重产后出血患者实施输血与输液治疗目标是：

维持心脏射血功能、维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能。

如何输血

大多数产科医生对产后出血的评估是低于实际出血量的。当正常产妇失血 500-700 mL 时，94% 的产妇生命体征无明显改变，常给人以假象而对失血量估计偏低。

为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性，研究人员根据中国的成份血液制品规格、血液系统的代偿特点等，建立了适合急性失血救治的紧急输血治疗方案（ATPC），见下表。

对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，我们需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿。

因此，该方案建议：失血量超过血容量的 20% 即输注红细胞；超过 40% 即输注血浆，超过 80% 输注血小板，接近 150% 时输注冷沉淀。

治疗流程可以根据估计的失血量进行，比如估计失血量超过 4000 ml，建议立即输入 5U 红细胞悬液，500 ml 血浆和 1 个治疗量的血小板。

当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出血速度恢复正常等终点目标，即应终止该治疗方案，但治疗过程中不完全依赖检测结果。

即使不能获得血小板和冷沉淀，也可通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度。

实现组织的良好灌注和氧供，从而维持机体内环境和体温相对正常，使体内剩余的凝血物质功能最佳化。

如何补液

产后出血早期输液的目的是补充血容量，维持有效循环和组织灌注。而原则上则是：先晶体，后胶体。

「先晶体」：短期快速输入晶体，常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。

对于失血量估计 30% 以上的患者，2000～3000 mL 的乳酸林格 20～30 分钟内输入是很有必要的。

这既可以扩充血容量，又可以为血制品的准备争取时间。

输液量应为出血量的 2～3 倍。例如，如果出血 2000 mL，原则上应补液 4000～6000 mL。

输注过程遵守「先快后慢」的原则，先快速输入 2000 mL，然后根据情况输血，病情控制住以后将剩余的 3000～4000 mL 晶体再缓慢输入。

「后胶体」：临床上常用的胶体溶液有白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等。胶体溶液的输入量要小于晶体液，一般等于血容量的损失量。

有研究表明，人工胶体液可能损伤 PLT 功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧急扩容时少量使用，必要时应输入白蛋白维持胶体渗透压。

总之，面对严重产后出血患者，诊断与治疗的阶梯目标是：维持心脏功能、血容量、血红蛋白、内环境以及凝血功能的正常。